Cine a gresit in cazul femeii care a primit o transfuzie de sange gresita. Spitalul, amendat cu 30.000 de lei
Inspectorii DSP au constatat, in urma controlului la Spitalul CF 2 Bucuresti, ca transfuzia de sange gresita s-a datorat unei erori de etichetare facute de asistenta medicala.
Asistenta a prelevat probe de sange de la femeia operata pentru cancer in faza incipienta, la o ora si jumatate dupa transfuzie aceasta intrand in soc hemoragic. Unitatea de transfuzii nu este autorizata, nu exista o procedura de testare a grupei sanguine la patul pacientului sau in sala de operatii, astfel ca spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei, inspectorii DSP dispunand ca unitatea sa ceara autorizarea in 15 zile, a anuntat, sambata, Ministerul Sanatatii, conform news.ro.
Inspectorii din cadrul Directiei de Sanatate Publica (DSP) Bucuresti au aratat, in raportul transmis Ministerului Sanatatii dupa controlul de la Spitalul Clinic CF2, ca Unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizata conform normelor legale in vigoare. De asemenea, nu exista o procedura de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv in sala de operatii, iar registrele si evidentele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.
In urma verificarilor, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea masurilor de autorizare a unitatii de transfuzii, in termen de 15 zile, avand in vedere ca deficientele de dotare sunt minore, iar restul de masuri ce trebuie luate se refera la procedurile interne. La expirarea termenului de 15 zile, inspectorii sanitari vor face o noua verificare a UTS.
Ancheta inspectorilor sanitari arata clar existenta unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale. Exista semne paraclinice evidente care indica un diagnostic de hemoliza severa in urma administrarii unei unitati de sange dintr-o grupa gresita.
“Cu toate acestea, din documente nu poate fi confirmata hemoliza severa pentru ca nu a fost efectuat testul COOMBS, nefiind trimisa o proba la Centrul de Transfuzii Sanguine al Municipiului Bucuresti”, potrivit sursei citate.
In ceea ce priveste masurile de sanctionare a personalului, procedurile sunt in continuare in derulare, a precizat Ministerul Sanatatii.
Potrivit raportului inspectorilor DSP Bucuresti, in 26 iulie, o pacienta in varsta de 39 de ani a fost operate, diagnosticul la internare fiind cancer col uterin, respectiv “neoplasm de col uterin in stadiu incipient”.
“In timpul operatiei a existat o sangerare in limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operatia Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie. Documentele puse la dispozitia inspectorilor sanitari din cadrul Directiei de Sanatate Publica Bucuresti atesta ca proba de sange pentru testul pretransfuzional a fost prelevata de o asistenta medicala de la o pacienta cu grupa AB4 pozitiv si etichetata cu numele pacientei de 39 de ani - transferata intre timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgenta Bucuresti - care are grupa de sange O I pozitiv. Astfel, pacientei i-a fost administrata o unitate de sange (masa eritrocitara) AB4 pozitiv, desi grupa acesteia de sange este O I pozitiv”, potrivit datelor din raport, transmise sambata de Ministerul Sanatatii.
La aproximativ o ora si jumatate dupa ce femeia a fost operate s-au instalat primele semne de soc hemoragic si hematurie. Aceasta a fost transportata la reanimare, unde a primit tratament de echilibrare si a fost facuta recomandarea unei noi transfuzii.
“Pacienta era constienta la acel moment si a indicat ea insasi faptul ca are grupa sanguina O I pozitiv. Atunci a fost realizata eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetata indicand ulterior grupa corecta. Echipa de chirurgi si ginecologi a fost nevoita sa intervina chirurgical din nou pentru a opri sangerarile masive ale pacientei”, se mai arata in raportul inspectorilor DSP.
Cazul ramane in atentia Ministerului Sanatatii, iar investigatiile vor continua in perioada urmatoare, impreuna cu Ministerul Transporturilor, in subordinea caruia se afla Spitalul CF 2.
Femeia careia i-a fost facuta transfuzia de sange gresita la Spitalul CF 2 a fost mutata, vineri, la Spitalul Universitar, la cererea familiei, pe timpul transferului ea fiind in coma indusa, sedata si ventilata mecanica. In acest caz, toate indiciile duc catre ideea unei erori umane, iar reprezentantii spitalului voiau sa raporteze cazul abia luni, la sase zile de la transfuzie, declara, vineri, purtatorul de cuvant al Ministerului Sanatatii, Laurentiu Colintineanu.
Sotul femeii spune ca nu este interesat sa obtina despagubiri din partea unitatii sanitare, ci vrea ca persoanele din spital care au gresit sa nu mai puna mana niciodata pe vreun pacient.
Barbatul a declarat ca le cere medicilor sa explice de ce i-au pus sotiei lui o alta grupa de sange si a precizat ca poate intelege ca acestia au gresit, dar vrea sa-i explice de ce au mintit, desi stiau din prima zi ce le-a spus sotia lui, trezita din anestezie, si anume ca are grupa 0 pozitiv, nu AB IV, cum i-au pus ei in transfuzie.
Femeia a fost operata marti, la Spitalul CF2, iar informatia privind transfuzia gresita ar fi fost comunicata medicilor chirurgi abia joi seara, cand pacienta a avut o hemoragie puternica.
Acesta este al doilea caz de transfuzie gresita, dupa cel de la Spitalul de Arsi. O femeie in varsta de peste 60 de ani a ajuns la Spitalul de Chirurgie Plastica, Reparatorie si Arsuri din Bucuresti in noaptea de 13 spre 14 iuniea fost facuta o transfuzie cu grupa de sange B, desi aceasta avea grupa A , si a murit la o saptamana dupa internare.
