Cazul femeii care a luat foc la operație. Ministrul Sănătății: ”S-a diagnosticat greșit!”
Niciunul dintre medicii aflaţi în echipa operatorie, în cazul femeii arse în timpul unei intervenţii chirurgicale la Spitalul Floreasca, nu era în serviciul de gardă, a afirmat, marţi, ministrul Sănătăţii, Victor Costache.
”Niciunul din medicii aflaţi în echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă. Deci avem o pacientă care a sângerat şi care s-a deteriorat pe parcursul nopţii, s-a intervenit la 9 dimineaţa, iar în echipa operatorie s-a preferat să se intervină cu un medic rezident şi apoi cu un medic specialist venit de acasă, în loc să intervină echipa de medici primari, care erau de gardă în spital", a declarat Costache în cadrul unei conferinţe de presă în care a prezentat concluziile verificărilor efectuate de Corpul de control al MS la Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti Floreasca, după cazul pacientei arse pe masa de operaţie.
Ministrul a menţionat şi alte nereguli referitoare la folosirea substanţei dezinfectante, constatate în urma verificărilor de la Spitalul Floreasca.
"Biocidul este avizat şi este conceput să fie folosit numai pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor echipei operatorii şi nu pentru dezinfecţia pacienţilor. (...) S-a ignorat o procedură care este adoptată la scară largă la nivel naţional (...), procedura de dezinfecţie a tegumentelor, în care se foloseşte în primă instanţă betadina şi în cazul pacienţilor alergici la iod se foloseşte gluconatul de clorhexidină. (...) S-a subdiagnosticat sau s-a diagnosticat greşit această alergie la iod, nu există niciun element care să indice alergia la iod a pacientei şi, practic, în ambele intervenţii chirurgicale a fost folosită această substanţă pe bază de etanol (...) cu un risc combustional major. (...) În acest context de risc combustional major şi de biocid utilizat greşit se foloseşte bisturiu electric şi astfel ajungem la acest eveniment deosebit de grav", a precizat Victor Costache.
Alte nereguli constatate se referă la modul în care a fost înregistrat incidentul, precum şi la intervenţia medicului rezident fără supravegherea unui îndrumător.
"În protocolul operator, acest accident combustional apare separat, într-o anexă (...) şi ne întrebăm de ce acest accident deosebit de grav nu a fost menţionat de la început. De asemenea, nu în ultimul rând, (...), rezidenţii, atunci când intervin într-un timp operator, trebuie să fie sub directa şi stricta supraveghere a îndrumătorului sau responsabilului de rezidenţi, lucru care nu s-a întâmplat în acest caz", a mai spus ministrul Sănătăţii.
Victor Costache a prezentat concluziile raportului cercetării administrative efectuate ca urmare a evenimentului din data de 22 decembrie 2019, când o pacientă a suferit arsuri pe 30% din suprafaţa corporală şi apoi a decedat pe 29 decembrie 2019.
Sinteza declarațiilor ministrului Victor Costache:
- Biocidul utilizat pentru dezinfecție este conceput numai pentru dezinfecția mâinilor echipei operatorii, și nu pentru pacienți.
- S-a ignorat o procedură adoptată la nivel internațional, validată cu ANMCS, procedura de dezinfecție a tegumentelor, se folosește în primă fază betadina.
- În al 3-lea rând, s-a diagnosticat greșit această alergie la iod, nu există niciun element care să sugereze această alergie.
- În al 4-lea rând, în acest context de risc se folosește bisturiu electric și astfel ajungem la acest eveniment deosebit de grav.
- Niciunul din medicii din echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă. Avem o pacientă, s-a intervenit la 9 dimineața, iar în echipa operatorie s-a preferat să se intervină cu un medic rezident, în loc să fie cineva din echipa de gardă din spital.
- Ne întrebăm de ce acest accident deosebit de grav nu a fost menționat de la început.
- După cum știți, rezidenții când intervin în timpul operator trebuie să fie sub stricta supraveghere, ceea ce nu s-a întâmplat în acest caz.
- După cum știți, domnul Beuran a fost demis ieri de către domnul manager.
Și Serviciul Omoruri de la Poliția Capitalei face o anchetă în acest caz și a deschis un dosar penal în rem pentru ucidere din culpă.
Mai mulți medici și asistente de la Spitalul Floreasca din Capitală amenință că vor intra în grevă după ce profesorul Mircea Beuran a fost demis și de ieri nu mai este șeful secției de chirurgie.
Aceasta este una dintre măsurile dure luate după ce o femeie a suferit arsuri pe masa de operație pe 22 decembrie. Doctorul Mircea Beuran este acuzat că ar fi încălcat zece din cele 33 de atribuții care îi revin.
"Tragedia s-a produs din cauza unor erori umane." - arată ancheta administrativă. În plus, Inspecția Sanitară din cadrul Ministerului Sănătății a amendat spitalul și echipa medicală cu 30 de mii de lei.
Ce a stabilit ancheta internă a Spitalului Floreasca
Conducerea Spitalului Floreasca a prezentat concluziile anchetei interne. Incidentul s-a produs ca urmare a unor erori umane comise de echipa operatorie, scrie în raportul cercetării administrative. Iar surse din cadrul anchetei spun că rezidentul ar fi folosit o cantitate mai mare din dezinfectantul care oricum nu era destinat curăţării tegumentului înainte de operaţie. În plus, tânărul doctor ar fi intrat în sala fără a fi supravegheat de profesorul său. Doar că profesorul Mircea Beuran, coordonatorul rezidentului, şi-ar fi dat acordul pentru asta. Şi nu este singura problemă. Din această cauză nu mai este de acum şeful secţiei.
Dr. Bogdan Opriţa, purtătorul de cuvânt al spitalului Floreasca: "Este vorba de revocarea contractului de managment al unui şef de secţie, iar el a fost făcut pentru neîndeplinirea a 10 din cele 33 de obligaţii. Cele mai importante sunt în a supraveghea actul de îngrijire a pacientului, de a propune proceduri medicale pentru tratarea pacientului, de a propune revizii la aceste, de a stabili indicaţia operatorie."
Măsură a stârnit însă reacţii neaşteptate. În semn de solidaritate cu profesorul Beuran, cel care a semnat protocolul din blocul operator că şef al echipei medicale, deşi spune că nu era în sala când pacienta a fost arsă, 25 de medici de la Spitalul Floreasca şi mai multe asistente au semnat o scrisoare prin care ameninţa că vor intra în grevă.
Ce amendă a primit Spitalul Floreasca
Inspecţia sanitară de stat din cadrul Ministerului Sănătăţii a dat şi amenzi în cazul femeii arse: 20 de mii de lei pentru unitatea sanitară şi 10 mii de lei pentru întreaga echipă medicală. În plus, reprezentanţii spitalului au prezentat Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate un raport care prevede schimbările ce vor fi făcute în următoarea perioadă pentru ca pacienţii să fie în siguranţă, după ce acreditarea unităţii sanitare a fost suspendată. Planul de măsuri va fi implementat până pe 13 ianuarie, apoi, timp de o lună, spitalul va fi monitorizat de ANMCS.
Vaile Cepoi, preşedintele ANMCS: "Suspendarea acreditarii nu înseamnă risc crescut pentru pacient. Ci dimpotrivă. Înseamnă o creştere a siguranţei pacientului pentru că în această perioadă spitalul va lucra în colaborare cu ANMCS care va supraveghea respectarea bunelor practici în asistenta medicală.''
Pe de altă parte, reprezentanţii spitalului nu au putut explica de ce incidentul extrem de grav nu a fost raportat în 24 de ore aşa cum prevede legea.
Etichete: chirurg, deces, floreasca, mircea beuran, nereguli, operatie, pacienta arsa, pacienti, raport, spital, urgenta, Victor Costache,
Dată publicare:
