Accidentul vascular cerebral (AVC) este rar întâlnit la copii, dar poate avea consecințe grave și de lungă durată. Recunoașterea rapidă a simptomelor, apelarea serviciului de urgență și colaborarea dintre părinți, echipele medicale și neurologi pot face diferența. Conf. univ. dr. Catrinel Iliescu, medic primar neurologie pediatrică, explică de ce AVC-ul trebuie luat în calcul și la copii, care sunt principalele cauze și semne de alarmă și ce opțiuni de tratament există.
Accidentul vascular cerebral apare atunci când o zonă a creierului nu mai primește suficient sânge, din cauza blocării unui vas, sau când un vas de sânge se rupe. Deși este asociat mai ales cu adulții, AVC-ul poate apărea și în copilărie, având cauze și particularități care fac diagnosticul uneori dificil.
Ce înseamnă accidentul vascular cerebral la copii?
Conf. univ. dr. Catrinel Iliescu: „În primul rând, înseamnă același lucru ca la adult, însă cu consecințe care pot fi mai durabile, pentru că un copil este mult mai mic și are o viață întreagă în față, în care creierul ar trebui să funcționeze bine. Din cauza obstrucției unui vas cerebral sau a rupturii acestuia, țesutul cerebral irigat de vasul respectiv suferă și nu mai funcționează corespunzător. În cazul unui accident vascular cerebral ischemic, o arteră este blocată, iar zona cerebrală pe care o alimentează cu sânge este afectată. Este o problemă complexă, pentru că leziunile pot avea consecințe pe termen lung.”
De ce apare AVC-ul la copii?
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Accidentele vasculare cerebrale sunt mult mai rare la copii decât la adulți, dar tocmai de aceea este important să cunoaștem cauzele. Poate exista o cauză cardiacă, de exemplu o malformație cardiacă congenitală, din cauza căreia se formează cheaguri care migrează în circulația cerebrală. O altă categorie de cauze este reprezentată de afectarea vaselor cerebrale. Aceasta poate fi de natură traumatică, inflamatorie, infecțioasă sau poate avea alte mecanisme. Uneori, mecanismele sunt diferite și mai complexe decât la adult. Pot exista malformații cardiace congenitale care favorizează formarea cheagurilor în interiorul inimii, acestea putând migra ulterior în circulația cerebrală. De asemenea, pot exista vasculopatii, adică afecțiuni ale vaselor cerebrale sau cervicale, congenitale ori dobândite. Un exemplu este boala Moyamoya, în care vasele se îngustează progresiv. Un alt exemplu este disecția carotidiană sau vertebrală, care poate apărea în urma unui traumatism și poate duce la modificarea diametrului vasului și la formarea unui cheag. Dacă se asociază și factori care favorizează coagularea anormală, poate apărea un accident vascular cerebral ischemic.”
Obezitatea și hipertensiunea la copii cresc riscul de AVC?
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Riscul există și este mai mare, dar, în general, consecințele acestor factori se pot manifesta peste ani sau chiar zeci de ani. Observăm că vârsta la care apar accidentele vasculare cerebrale la adulți a scăzut, iar acest lucru este legat și de factorii de risc despre care discutăm. La copii există și alți factori de risc, în special cei care țin de afectarea vaselor cerebrale. Un exemplu este varicela. Este o situație extrem de rară, dar recunoscută, în care infecția cu virusul varicelo-zosterian poate fi asociată cu un accident vascular cerebral ischemic, prin afectarea inflamatorie a vaselor cerebrale. Nu este vorba neapărat despre o complicație imediată. Afectarea vaselor poate apărea la câteva săptămâni sau chiar la câteva luni după infecție. Vasul respectiv dezvoltă o reacție inflamatorie, iar această modificare poate duce la accident vascular cerebral.”
Care sunt semnele unui AVC la copii?
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Semnele sunt aceleași ca la adulți. Pot apărea asimetria facială, slăbiciunea sau imposibilitatea de a mișca un braț ori un picior și tulburările de vorbire. În funcție de zona cerebrală afectată, pot apărea și tulburări de echilibru sau tulburări ale mișcărilor ochilor. Ideea este să folosim aceleași criterii și în cazul copiilor. Pentru că se consideră că accidentele vasculare cerebrale nu apar la copii, această posibilitate poate fi exclusă prea repede din mintea celor care trebuie să recunoască simptomele. Copiii pot avea AVC-uri. Sunt rare, dar trebuie să ne gândim la ele.”
De ce este esențial ca diagnosticul să fie pus rapid?
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Creierul copilului are neuroplasticitate, ceea ce este adevărat, dar leziunile se produc cu aceeași viteză. Țesutul cerebral moare din cauza lipsei de vascularizare, iar acest lucru impune intervenția rapidă. Așa cum, în cazul unui stop cardiac, resuscitarea trebuie făcută fără întârziere, la fel trebuie să acționăm și în cazul unui AVC, indiferent dacă pacientul este copil sau adult. Trebuie să recunoaștem rapid semnele și să stabilim diagnosticul cât mai repede.”
Există și alte cauze care pot determina simptome asemănătoare. Tocmai de aceea, diagnosticul poate fi dificil, dar această dificultate nu trebuie să prelungească timpul până la intervenție. Simptomele apar din cauza afectării unei anumite zone cerebrale. Această afectare poate avea o cauză vasculară, cum este AVC-ul, dar poate fi determinată și de o encefalită, de un prim episod de scleroză multiplă sau de o altă boală inflamatorie cerebrală. Simptomele pot fi asemănătoare sau chiar identice, deși cauzele sunt diferite. De aceea, cauza vasculară trebuie să rămână printre posibilitățile luate în calcul.
Atunci când apare brusc un deficit neurologic focal, acest lucru trebuie comunicat sistemului de ambulanță. Este important ca echipele de urgență să știe că o cauză vasculară poate explica simptomele. Medicul trebuie să ia în calcul mai multe posibilități, inclusiv cauze vasculare, inflamatorii, traumatice, autoimune sau metabolice, și să solicite investigațiile necesare. Ideal ar fi să se efectueze un examen prin rezonanță magnetică (RMN), cu evaluarea vaselor cerebrale. Tomografia computerizată poate fi insuficientă în anumite situații, dacă nu este completată cu investigațiile necesare. Diagnosticul presupune, așadar, atât recunoașterea simptomelor, cât și pregătirea investigațiilor potrivite.
Există tratament prin tromboliză pentru copiii cu AVC?
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Da. În multe locuri din lume, tromboliza la copii este utilizată în afara indicațiilor autorizate ale medicamentului, situație numită „off-label”. În România, utilizarea pentru această indicație este, de asemenea, în afara prospectului, deoarece nu se pot realiza studii ample, copiii cu AVC fiind foarte puțini. Acest lucru nu înseamnă că tratamentul nu poate fi administrat în situațiile potrivite. Noi ne-am străduit să avem disponibilă alteplaza în aparatul de urgență. Există această posibilitate, chiar dacă probabilitatea de a o folosi este mică. Sunt puțini copiii care suferă un AVC și și mai puțini cei care îndeplinesc criteriile pentru tromboliză. Ei trebuie să ajungă la timp și să fie diagnosticați rapid.”
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Copilul trebuie să ajungă repede, iar diagnosticul trebuie stabilit în timp util, pentru a putea administra tratamentul atunci când există indicație. De aceea, este important să ne pregătim și să avem capacitatea de a interveni, chiar dacă probabilitatea de a utiliza tromboliza este redusă.”
Se poate recupera complet un copil după un AVC?
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Foarte puțini, dar au existat și cazuri în care copiii au ajuns la timp. Îmi amintesc de o fetiță care a ajuns în timp util, în timpul unei gărzi, în 2018. Am reușit să facem rapid investigațiile imagistice, deși atunci nu am putut să îi administrăm tromboliză, deoarece nu aveam această posibilitate. Fetița venise de la Urziceni, prin intermediul unui medic pediatru care mă anunțase din timp. A fost foarte importantă această comunicare. Deși situația a fost dramatică, evoluția a fost favorabilă, iar astăzi, dacă am vedea-o, probabil că nu ne-am da seama că a avut un accident vascular cerebral.”
Acesta este un exemplu al neuroplasticității, însă nu trebuie să uităm că există și copii care rămân cu sechele. Atunci când apare o leziune cerebrală, se formează o cicatrice, iar aceasta rămâne.
Avantajul copiilor este că vasele lor cerebrale sunt, în general, într-o stare mai bună și pot compensa mai repede, în absența factorilor de risc întâlniți frecvent la adulți. Astfel, dimensiunea țesutului cerebral afectat poate fi limitată. Dacă leziunea se află într-o zonă care nu produce manifestări evidente, copilul poate ajunge să nu prezinte simptome vizibile. Totuși, acestea sunt situații favorabile, nu o regulă. Dacă este afectată o zonă importantă pentru o funcție precum mișcarea mâinii, recuperarea poate fi mai dificilă, iar copilul poate rămâne cu deficite. Copiii pot găsi modalități de compensare, dar acest lucru nu înseamnă că își recuperează întotdeauna toate funcțiile. Tocmai de aceea trebuie să ne străduim să avem la dispoziție tratamentele necesare, inclusiv cele folosite în cazul adulților, atunci când sunt indicate.
Ce lipsește pentru ca intervenția să fie mai rapidă?
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Comunicarea cu medicii imagiști este foarte bună și avem colegi foarte buni. Ceea ce lipsește este uneori echipa cu suficient personal, astfel încât să poți organiza imediat investigațiile pentru un copil care are nevoie urgentă de ele. Trebuie să existe o strategie și suficienți oameni în locurile potrivite. Chiar dacă există specialiști care își doresc să ajute, fără o organizare adecvată poate fi dificil să faci totul la timp. Este important să existe capacitatea de a organiza rapid investigațiile, astfel încât să nu pierdem timp prețios.”
Timpul înseamnă creier salvat
Conf. univ. Dr. Catrinel Iliescu: „Trebuie să ne amintim întotdeauna că, în cazul unui AVC, timpul înseamnă viață și înseamnă creier salvat, ceea ce poate însemna o viață normală.”
Nu este întotdeauna nevoie de tromboliză. Faptul că ai recunoscut corect problema și ai intervenit pentru stabilizarea copilului înseamnă foarte mult. Pot fi necesare măsuri precum administrarea unei perfuzii, reglarea temperaturii, menținerea tensiunii arteriale și poziționarea corectă a copilului, pentru a evita agravarea situației. Ulterior, în cazurile selectate, se poate recurge la tromboliză sau la trombectomie, care poate avea un rol și în tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic la copii.
